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论述慢性腹泻的诊断步骤和方法。

admin2014-07-19  47
问题 论述慢性腹泻的诊断步骤和方法。
选项
答案慢性腹泻的原发疾病或病因诊断主要须从病史、症状、体征、常规化验特别是粪便检验中获得依据。许多病变通过仔细分析病史和上述检查的初步结果，往往可以得出正确诊断。如诊断仍不清楚，可进一步作x线钡剂灌肠和钡餐检查，和(或)直、结肠镜检查。如仍无明确结论，则须根据不同情况选用超声、CT、内镜、逆行胆胰管造影(ERCP)等影像学诊断方法以检查胆、胰疾病，或进行小肠吸收功能试验、呼吸试验、小肠黏膜活检以检查小肠吸收不良。高度怀疑肠结核、肠阿米巴病等有特效治疗的疾病，经过努力仍不能确诊时，可在一定限期内进行治疗试验。(1)临床表现：①排便情况、粪便外观与腹痛性质：病变位于直肠和(或)乙状结肠的患者多有便意频繁和里急后重，每次排粪量少，有时只排出少量气体和黏液，粪色较深，多呈黏胨状，可混有血液。如有腹痛，多为持续性，位于下腹或左下腹，便后可稍减轻。小肠病变的腹泻无里急后重，粪便稀烂呈液状，色较淡，小肠吸收不良者，粪呈油腻状，多泡沫，含食物残渣，有恶臭。如有腹痛，多为间歇性发生绞痛伴肠鸥音亢进。慢性痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、直肠癌等病引起的腹泻，每日排便不过数次，粪便常带脓血。溃疡性肠结核常有腹泻与便秘交替现象。遇慢性大量腹泻伴失水、缺钾和酸中毒表现，不因禁食或抗生素治疗而止泻的病例，要怀疑少见的胰性霍乱综合征。肠易激综合征的功能性腹泻多在清晨起床后和早餐后发生，每日2～3次，粪便有时含大量黏液。影响睡眠的夜间腹泻多系器质性疾病所致。②其他症状和腹部体征：伴随腹泻的其他表现有时可提供病因诊断的线索。慢性腹泻伴发热时，要考虑Crohn病、溃疡性结肠炎、阿米巴病、淋巴瘤和肠结核。显著消瘦和(或)营养不良要考虑引起小肠吸收不良的种种疾病、胃肠道癌和甲状腺功能亢进。有关节炎症状者要考虑溃疡性结肠炎，Crohn病、Whipple病。肠易激综合征常伴头昏、失眠、健忘等神经官能性症状。腹泻伴严重消化性溃疡表现者要排除卓一艾综合征。腹块常提示肿瘤或炎性病变，炎性肿物的质地一般比肿瘤软，但压痛较显著。腹部显著压痛常见于结肠炎、结肠憩室炎、Grohn病和阑尾脓肿等。部分性肠梗阻时常有肠鸣音亢进。直肠指检对诊断直肠癌十分重要，在检查病因不明的慢性腹泻患者时不可省略。(2)实验室检查：1)常规化验血常规和生化检查：可了解有无贫血、白细胞增多和糖尿病以及电解质和酸碱平衡情况。2)小肠吸收功能试验：①粪脂测定：粪涂片苏丹Ⅲ染色在镜下观察脂肪是最简单的定性检查方法，粪脂肪含量在15％以上者多为阳性。脂肪平衡试验是用化学方法测定每日粪脂含量，结果是最准确的。131I-三酰甘油和131I-油酸吸收试验较简便，但准确性不如平衡试验。粪脂量超过正常时反映脂肪吸收不良，可因小肠黏膜病变、肠内细菌过度生长和胰外分泌不足等原因引起。②木糖吸收试验：阳性者反映空肠疾病或小肠细菌过度生长引起吸收不良。在仅有的胰腺外分泌不足或仅累及回肠的疾病，木糖试验正常。③维生素B12吸收试验在回肠功能不良或切除过多、肠内细菌过度生长以及恶性贫血时，维生素B12尿排泄量低于正常。④胰功能试验：功能异常时表明小肠吸收不良是由胰腺病变引起的。⑤呼气试验CO2甘氨酸呼气试验：在回肠功能不良或切除过多或肠内细菌过度生长时，肺呼出的CO2和粪排出的CO2明显增多。氢呼气试验：在诊断乳糖或其他双糖及收不良，小肠内细菌过度生长，或小肠传递过速有价值。(3)影像诊断：①X线检查：X线钡餐、钡灌肠检查和腹部平片可显示胃肠道病变、运动功能状态、胆石、胰腺或淋巴结钙化。选择性血管造影和CT对诊断消化系统肿瘤尤有价值。②内镜检查：直肠镜和乙状结肠镜和活组织检查的操作简便，对相应肠段的癌肿有早期诊断价值。结肠镜检查和活检可观察并诊断全结肠和末端回肠的病变。小肠镜的操作不易，可观察十二指肠和空肠近段病变并作活检。怀疑胆道和胰腺病变时，ERCP有重要价值。③超声显像为无创性和无放射性检查方法，应优先采用。④小肠黏膜活组织检查：对弥漫性小肠黏膜病变，如热带性炎性腹泻、乳糜泻、Whipple病、弥漫性小肠淋巴瘤(a-重链病)等，可经口插入小肠活检管吸取小肠黏膜作病理检查，以确定诊断。
解析
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