2. 公务员
  3. 一、注意事项 1．本题是由给定资料与作答要求两部分构成。其中，阅读给定资料参考时限为40分钟，作答参考时限为110分钟。 2．监考人员宣布考试开始时，才可以开始答题。 3．所有题目一律使用现代汉语作答。 二、给定资料 1．《医

一、注意事项 1．本题是由给定资料与作答要求两部分构成。其中，阅读给定资料参考时限为40分钟，作答参考时限为110分钟。 2．监考人员宣布考试开始时，才可以开始答题。 3．所有题目一律使用现代汉语作答。 二、给定资料 1．《医

admin2010-08-16  26
问题 一、注意事项
   1．本题是由给定资料与作答要求两部分构成。其中，阅读给定资料参考时限为40分钟，作答参考时限为110分钟。
   2．监考人员宣布考试开始时，才可以开始答题。
   3．所有题目一律使用现代汉语作答。
二、给定资料
   1．《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》主要内容：
   第一，加快推进基本医疗保障制度建设。三年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。
   第二，初步建立国家基本药物制度。制订国家基本药物遴选和管理办法。将基本药物全部纳入医保药品包销目录。
   第三，健全基层医疗卫生服务体系。重点加强县级医院(含中医院)、乡镇卫生院、边缘地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。
   第四，促进基本公共卫生服务逐步均等化。制定并实施国家基本公共卫生服务项目，从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。
   第五，推进公立医院改革试点。2009年开始试点，2011年逐步推开。改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，提高公立医疗机构服务水平。推进公立医院补偿机制改革，加快形成多元化医疗格局。
   2．新一轮的医疗体制改革势在必行
   《小康》：2008年，新的医疗改革方案出台，是全体老百姓最为关注的事情之一，因为医疗和每个人的命运紧密相连。作为多年研究这一课题的专家，您如何理解和评价医疗体制改革?
   顾昕：纵观新医改的具体措施，大体上有三大思路：第一，采取一些行政整顿措施，控制医药价格的上涨，甚至使之降低；第二，改革医疗机构，强化其社会公益性，迫使它们不追求收入最大化，甚至使之“低价运行”；第三，健全医疗保障体系，让民众医疗费的风险得到分散，同时完善医疗卫生服务的第三方购买机构，从而在控制医疗服务价格上涨的同时，引导医疗机构走向社会公益性。
   在我看来，第一条思路是治标不治本，有时连标都治不了。第二条思路听起来十分简便易行，但是如果单纯从加强行政控制的角度来改革，或者强调医疗机构的公有制而反对市场竞争，那么原来就没有真正市场化的医疗服务就会退回到计划经济的老路，这也是没有退路的。总体来看，新医疗的突破口在于医疗保障体制的健全，也就是实现人人享有的医疗保障，简称“全民医保”。前两种思路聚焦于医疗服务提供者，我把它称为“供方”；而第三条思路聚焦于“需方”。
   《小康》：在您看来医疗服务机构单方面改革治标不治本，原因何在?
   顾昕：公平地说，各级政府是在绞尽脑汁想办法解决“看病贵”的难题，招数频发：
   ·控制医疗价格：采取行政手段降低医疗价格，尤其是药品价格；
   ·矫正“以药养医”：推行医药分开；
   ·实施行政整顿：打击不正之风甚至商业贿赂；
   ·建立平价医院：为弱势群体提供低价医疗服务；
   ·增加对公立医疗机构的投入：希望他们不再盯着病人的腰包；
   ·大力加强社区医疗卫生机构的能力建设：小病到社区，从而节省医疗资源；
   ·反对医疗机构市场化和民营化：不让它们赚钱；
   ·推行“收支两条线管理”：让医疗机构的收入与服务量脱钩。
   所有这些，一言以蔽之，据说都是为了恢复公立医疗机构的所谓“社会公益性”。这些措施，表面上看似乎是切中了要害，但很多是治标不治本，有时连治标的效果都达不到。其原因在于所有这些措施均有两个特点：第一，很多措施一味要求降价，或者力图打压医疗机构追求收入最大化的努力，显然不会受到供方(尤其是医护人员)的普遍欢迎；第二，强化了行政部门对于医疗机构的控制和干预。政府通过掌控资源配置和行政管理的权力，力图引导甚至指挥医疗机构回归所谓“社会公益性”，也就是“低价运行”。
   简单地说，单纯从医疗服务的提供者打主意，整天希望医疗服务和药品出售价格低，并且希望政府整天睁大眼睛对医疗机构是否践行社会公益性进行监督，以此来寻找新医疗改革的思路是没有前途的。
   走向全民医保是医疗体制改革的突破口
   《小康》：那么，您认为正确的思路是怎样的?医疗改革的突破口在哪里?
   顾昕：我认为，走向全民医保是医疗体制改革的突破口。
   目前，中国医疗保障体制有两大问题：第一，民众看病时自费的比重太高：事实上，大约有一半国人没有任何医疗保障，看病治病时必须完全自费；即使是另一半国人，虽然有各种医疗保障，但除了少数公费医疗的受益者之外，却都面临保障不足的问题，看病治病还需要自费支付很大一个比例。第二，医疗保障机构没有解决好如何付费的问题，也就是未能运用比较专业的付费机构，更好地代表参保者同医疗机构讨价还价。
   2000年，世界卫生组织发布的《世界卫生报告》中，对191个会员国卫生体系的绩效进行了评估，结果中国在医疗卫生负担的公平性这一指标上名列全球倒数第四名。这一糟糕的排名并没有冤枉中国，也不是偏见的结果。要知道，世界卫生组织对于中国卫生事业的成就一向赞赏有加。之所以出现这一丢人的结果，是因为在当时中国至少有65%的国民没有任何医疗保障。
   《小康》：您能具体阐述一下为什么医疗保障体制的健全或者走向全民医保是医疗体制改革的突破口吗?
   顾昕：医疗保障体系首先是一个医疗费用风险分担的机制。其实质是把民众用于治病看病的钱先筹集在一起，然后民众在生病时就不用支付高额医疗费用了。如果没有医疗保障体系来分摊风险，那么民众不得不在生病的节骨眼上筹集大笔资金来付账，自然会感到“看病贵”。一旦所有民众都获得了医疗保障，那么医疗费用不仅可以在健康人群和病患之间分摊，而且可以在民众健康和生病的不同时段分摊，从而可以避免我们目前大部分医疗费用均由病人在生病期间负担的艰难局面。
   其次，医疗保障体系的健全还可以派生另一个机制，即医疗服务的第三方购买机制，就是医保管理者。有医保机构成为民众的代理人，民众也就不必作为单个病人出现在医疗服务点听凭医生们摆布。同样，既然医疗费用的大头由医保机构向医疗机构支付，医疗机构自然也不会死盯着病人的腰包。如此一来，医患关系紧张的大部分问题自然可以得到消解。
   全民医保面临艰难的制度选择
   《小康》：全民医保的选择会遇到哪些困难吗?
   顾昕：全民医保面临艰难的制度选择，那就是公费医疗还是社会保险。
   无论是卫生政策理论还是人类历史上的实践经验都证明，如果坚持自愿性原则，那么想实现全民医保简直是难于上青天。美国是世界经济最发达的国家，也是发达经济体中唯一没实现全民医保国家，其原因正在于美国坚持以自愿性商业保险为其医保的主干。在自愿性基础上兴办医疗保险，哪怕国家给予保费补贴，总是会有一些人愿意赌一把，不愿意参保。
   这意味着，无论是公立还是私营，医疗保障不能依赖于自愿性医疗保险。国家运用其合法的强制性，简言之，政府主导乃是建立全民医保的一个必要条件。因此，政府要推动全民医保，在基本的制度架构上，只有两种选择：一是公费医疗模式，即政府直接从国家税收中为民众的医疗服务买单；二是实行强制性医疗保险，也就是社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府都出一点钱，共同分担医疗费用。在世界上，凡是实现全民医保的国家，要么实行公费医疗制，要么实行社会保险制。
   《小康》：究竟公费医疗制好，还是社会保险制好呢?
   顾昕：公费医疗体制对于中国人来说并不陌生，也令很多人向往。众所周知，在中国实行的公费医疗，只覆盖了少数人。如果这一制度覆盖全体国民，其好处，尤其是公平性，自不待言；但是，这一模式主要的问题是医疗筹资主要来自政府税收，对财政的压力较大，最终会转嫁到消费者或者企业身上。
   中国能不能走全民公费医疗之路，不是信念的问题，而是财政能力的问题。建立全民公费医疗体制究竟需要多大规模的预算呢?在2005年，医疗开支总额至少达到6253.8亿。值得注意的是，这一匡算的结果实际上是低估值，因为商业医疗保险的支出没有包含在内。
   一个有效的公费医疗体系必须覆盖80%的医疗费用。因此在2005年医疗服务需求和医疗服务水平上，为了建立全民公费医疗体制，财政必须至少支出5003亿元。2005年，各级财政的开支是33930亿元，这就是说，要想实现全民公费医疗，其开支大约是财政总支出的1/7。事实上，卫生财政支出中还有相当一部分用于公共卫生、农村卫生、医学科技的研究与发展等，并非全部用于看病。如果政府财政总开支的1/7都用于治病看病，那么整个公共卫生服务将会瘫痪。由此可见，在现在财政体制以及现有财力的约束下，全民公费医疗方案是完全不可行的。
   《小康》：也就是说我们只有另外一种选择：国家继续扮演保险者的角色，在现行制度架构中通过制度调整实现全民医保。
   顾昕：可以这样理解，在2007年以前，我国有两大公立医疗保险，构成城乡医疗保障体系的主干，在城镇是职工基本医疗保险，在农村是新型合作医疗。而自2007年，城镇居民医疗保险的试点已经在全国范围内铺开。自此，三大公立医疗保险构成了我国城乡医疗保障体系的主干。
   目前，三大公立医疗保险所面临的主要问题是覆盖面还不广。通过渐行改革，其覆盖面有望扩大，并在10年内最终实现全民医保。
   拓宽现行公立医疗保险的覆盖面
   《小康》：怎样才能达到这一目标呢?
   顾昕：为实现这个10年目标，对三大公立医疗保险各自的改革有如下要求：
   (一)城镇职工医保扩大覆盖面的根本是政府加强参保的强制性力度，其重心在于将民营企业(尤其是外资企业)和事业单位的雇员纳入医保。
   (二)城镇居民医疗保险面向所有非工作人群，主要是未成年人、无业人士(失业者)和原来没有工作单位的老人，力争从自愿型向强制性过渡。
   至于城镇贫困人群，例如大约2200万低保对象，政府可以通过医疗救助体系帮助其参保。根据我们的研究，各级政府从财政预算中年支出大约118亿元，就可以在现有医疗技术和医疗服务的水平上保障低保对象80%的医疗费用支出。
   (三)新农合面向所有农民。由于种种制约因素，新农合在5年内还必须维持现行的自愿性参保原则，在条件成熟之时，也就是覆盖面达到80%的情况下，可以考虑把自愿性参保转变为强制性参保，从而实现普遍覆盖。
   最为可行的安排是，各级政府把新农合人均补贴额从现在的40元提高一倍，达到80元的水平，而农民人均缴费水平也提高到50元。2005年，农村居民人均医疗保健支出为168.1元，只要人均筹资水平达到130元，那么新农合就可以覆盖参保者77%的医药费用。2005年全国农民人数为7.5亿元。政府即使为所有农民人均补贴80元，每年也不过592亿元，而且，随着城市化的发展，农民人口数会不断减少，因此这项财政补贴不会陷入无底洞的局面。
   《小康》：对于公立医疗体系不能覆盖的医疗服务、药品以及人均年度给付额的上限，应该怎么办呢?
   顾昕：这就为商业医疗保险的发展开辟了空间。民众可以就公立医疗保险不能覆盖的服务、药品和费用，自愿购买商业医疗保险以实现补充性保障。同时，公立医保机构可以根据实际情况，将全部或者部分医保基金的管理外包给多家独立的商业性保险公司，从而促进竞争，进一步提高医疗保障的管理效率。
   构建一个多层次、多水平的公立医疗保险体系
   《小康》：在你看来，一个最终比较理想完善的医疗保险体系应该是怎样的呢?
   顾昕：在短期内(“十一五”期间)，三大公立医疗保险的管理体制依然可以维持现状，也就是以人群的社会身份划定参保目标，分立运作。但是从长远来看(“十二五”期间)，三大公立医疗应该打破身份制的束缚，向全体国民开放，从而构成缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次公立医疗保障体系。
   只要三大公立医疗保险实现信息共享，医疗保障的城乡一体化可以自然而然地实现。
   《小康》：如此改革，也可以最大幅度地减少制度改革带来的成本和震荡。
   顾昕：是这样的。无论如何，在现有社会医疗保险的制度框架进行渐进式改革，主要是通过现有政策的落实和完善，而不是进行伤筋动骨地改革，就可以以较低的成本实现全民医保。
   《小康》：政府究竟应不应该在财政总盘子中切出这么一块投资于医疗保障?
   顾昕：在现行公共管理体制中，发展是硬道理，各级政府都自然而然地把维持GDP的增长，当作施政的重点。但是，即使我们姑且把社会公平的考量放在一边，哪怕是从追求GDP增长的角度来思考，政府也绝对应该在医疗保障上加大投入的力度。因为从当代发展经济学的最新发展来看，在医疗保障上投资绝非具有消费性，乃是一种“社会性投资”，具有极大的生产性。
   值得庆幸的是，各地政府已经开始意识到推进全民医保的重要性和可能性。
   3．人力资源社会保障部和财政部日前联合发出通知，要求2009年全国所有城市都要开展城镇居民基本医疗保险工作。
   《通知》明确提出，2009年新开展这项工作的城市，原则上第二季度启动实施，参保率力争达到50%以上。2009年前开展试点的城市，参保率力争达到80%以上。各地要核准城镇居民应参保人数并制定目标任务，层层分解，并加强目标考核和督查调研。
   《通知》要求，规范和完善财政补助政策。2009年政府对参保居民的补助标准，按照相关规定执行。省级财政要切实负起责任，加大对困难市县的补助力度。继续完善城乡医疗救助制度，进一步加大投入，帮助解决困难城镇居民缴费困难问题。
   科学合理制定和调整有关政策。坚持做到城镇居民基本医疗保险基金收支平衡，略有节余。基金节余较多的城市要根据基金收支情况适当调整基金支付政策，避免节余资金过多。探索建立普通门诊费用统筹，要继续探索做好参保人员在不同制度间转移时的医疗保险关系和待遇等的衔接。
   《通知》还要求，提高统筹层次，积极推进地级统筹。要探索地级统筹情况下适宜的就医管理办法，处理好扩大就医范围与合理控制医疗费用的关系。切实加强经办管理能力建设，要建立和完善基本医疗保障信息系统，研究科学合理的药品和诊疗项目评价办法，逐步建立医疗保险技术标准体系，促进经办服务机构提高管理服务水平。
   4．新型农村合作医疗是构成新医改方案中“基本医疗保障体系”的一项重要制度。在现有成就的基础上，新农合将走向何处?对此，卫生部农村卫生管理司合作医疗处处长傅卫日前指出，要继续巩固发展新农合，让农民得到更多的实惠，并且服务更加方便农民。
   “下一步巩固发展新农合的所有措施归集起来，就是两个方面。”傅卫说，一方面要不断完善制度，更多惠及农民。傅卫说，首先是逐步增加新农合筹资标准，使2009年新农合人均筹资水平不低于100元。2010年各级财政对新农合的补助标准将提高到每人每年120元，个人缴费也适当提高。今后还要随着经济的发展，财政收入的增加，进一步提高筹资标准。
   其次，随着筹资水平的提高，各地将适时调整完善补偿方案，提高住院补偿水平，特别要研究一些重大疾病的补偿办法，扩大对慢性病等特殊病种大额门诊费用补偿的病种范围，减轻农民群众大病负担。同时，积极推动门诊统筹的开展，解决门诊费用的报销问题，使农民群众受益更多。
   再次，是要进一步加强医疗保障基金管理，不断完善各项管理制度，特别要强化对医疗机构的监管，规范医疗行为，控制不合理的医疗费用，在确保基金安全运行的前提下，充分合理地使用新农合基金，通过开展二次补偿和有针对性的健康体检等方式，控制基金结余。
   “要使有限的新农合基金发挥出最大的作用和效果，让广大农民群众最充分、最大限度享受到新农合制度带来的好处。”傅卫说。
   另一方面要不断改进服务，更加方便农民。傅卫指出，要大力推行参合农民在统筹区域范围内所有定点医疗机构自主选择就医，出院即时结报，获得补偿的办法。同时，还要研究开展参合农民在城市新农合定点医疗机构住院费用即时结报的办法，扩大出院即时结报的医疗机构范围。
   她说，提倡“把麻烦留给自己，把方便让给群众”的服务理念，简化手续，方便农民在当地更大范围内看病和报销，逐步探索建立新农合异地就医的结报机制，解决流动人口，在外务工人员参加新农合后的就医报销方便问题，还要加强不同医疗保障制度间的协调和衔接，更加方便广大人民群众就医报销和享受待遇。
   傅卫说：“我们的目标是到2010年，争取使参合农民的实际住院补偿比平均达到50%左右，最高报销额度达到农民人均纯收入的6倍以上；争取在全国一半以上的县(市、区)开展门诊统筹，使农民门诊小病也能得到适当报销，切实减轻农民群众个人支付的医药费用负担，让广大农民得到更多的实惠，让农民群众真正看得起病。”
   世界银行于2009年7月23日在北京发布《中国农村卫生改革》报告。报告结合中国农村新型合作医疗制度提出了若干具体建议。报告说，中国自2003年开始启动的新农合制度的确给农村居民带来了实惠，但却并未有效减少患者的总体自付费用。报告认为，新型农村合作医疗制度应通过医疗救助制度来帮助贫困家庭缴纳参加新型农村合作医疗的费用，通过更有针对性的转移支付、资金统筹等来提高省内基本医疗保险的共济水平。
   报告还从较长远的角度探讨了中国医疗卫生体制改革的发展方向，并审视了中国医疗保险制度将面临的挑战等。报告提出，中国未来应尝试建立一个专门的健康保险机构，负责统一管理农村的卫生医疗保险。
   5．胡锦涛在中国共产党十七大报告中提出：加快发展社会事业，全面改善人民生活。现代国民教育体系更加完善，终身教育体系基本形成，全民受教育程度和创新人才培养水平明显提高。社会就业更加充分。覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立，人人享有基本生活保障。合理有序的收入分配格局基本形成，中等收入者占多数，绝对贫困现象基本消除。人人享有基本医疗卫生服务。社会管理体系更加健全。
   6．2009年7月2日，卫生部、民政部、财政部、农业部、国家中医药局五部门下发《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》。卫生部农村卫生管理司副司长聂存雷13日指出，意见共提出发展新农合的8条要求：明确目标任务，稳步发展新农合制度；逐步提高筹资水平，完善筹资机制；调整新农合补偿方案，使农民群众更多受益等。  
材料3介绍了人力资源和社会保障部同财政部联合下发的要求全国所有城市都要开展城镇居民基本医疗保险工作的通知，假设你是某市相关部门负责人，你讲一讲如何贯彻执行以上要求?
   要求：可行性强，条理清晰，300字左右。
选项
答案第一，召开专题会议，在认真研究本市具体情况的前提下，因地制宜地对本市贯彻执行开展城镇居民基本医疗保险工作要求进行详细部署。 第二，通过各种渠道加强对“全国所有城市都要开展城镇居民基本医疗保险工作的通知”的要求进行宣传。例如在各个相关部门启动城镇居民医疗保险工作的动员大会，认真学习“开展城镇居民基本医疗保险工作的各项要求”，深入领会上级各项部署，为更好地贯彻落实以上要求打好认识基础。 第三，指导各个相关部门结合本市、本区的实际情况制订具体方案，调动各方力量，有条不紊地开展本地居民基本医疗保险工作。 第四，对本市的城镇居民基本医疗保险上的成果进行实时考评、监督，不断完善相关工作。
解析
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