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  3. 李某，男，37岁。主诉：乏力、食欲不振、恶心和腹胀，常伴鼻和牙龈出血3年，近10天腹胀加剧和呕吐而入院。 　既往史：10年前曾患肝炎。 　现病史：大学毕业12年后，年仅37岁的他已成为广告公司总经理。在别人眼里他是一名成功者，但他心里很清楚自己为此所付出的

李某，男，37岁。主诉：乏力、食欲不振、恶心和腹胀，常伴鼻和牙龈出血3年，近10天腹胀加剧和呕吐而入院。 　既往史：10年前曾患肝炎。 　现病史：大学毕业12年后，年仅37岁的他已成为广告公司总经理。在别人眼里他是一名成功者，但他心里很清楚自己为此所付出的

admin2022-10-20  35
问题 李某，男，37岁。主诉：乏力、食欲不振、恶心和腹胀，常伴鼻和牙龈出血3年，近10天腹胀加剧和呕吐而入院。
　既往史：10年前曾患肝炎。
　现病史：大学毕业12年后，年仅37岁的他已成为广告公司总经理。在别人眼里他是一名成功者，但他心里很清楚自己为此所付出的代价。为了公司发展长期繁忙、出差和熬夜，常应酬尤其喜好喝酒及抽烟。10年前曾患肝病，自觉已恢复，但容易疲乏和食欲减退。5年前胸前出现一些不痒的小红点并逐渐增多，近3年常伴鼻出血和牙龈出血、偶见皮肤紫癜，近期性欲减退、毛发脱落、胡须和体毛减少及乳房增大等更明显。近10天腹胀加剧，出现恶心和呕吐，体重减轻加剧，体力和精力不支，尿量极少，注意力差，晚上失眠，白天精神不振，时而打瞌睡而入院。
　体格检查：体温：36．5℃，脉搏：85次／分，呼吸：24次／分，血压：110／70mmHg，神志清楚，面色灰暗黝黑，眼睑无水肿，巩膜轻度黄染。心肺正常，可见颈静脉轻度怒张，蛙形腹且以脐为中心腹壁静脉明显曲张，肝触不清，脾于肋下2cm，较硬，移动性浊音阳性，全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音稍减弱，可见肝掌和蜘蛛痣，双下肢轻度凹陷性水肿。
　一、实验室检查
血常规：红细胞3×1012／L，Hb 100g／L，血小板61×109／L。
尿常规：尿量200ml／d，尿质无明显异常。
　3．肝功能：谷草转氨酶AST 468U／L(10～40U／L)
　谷丙转氨酶ALT 458tJ／L(10～401J／L)
　总胆红素STB 40μmol／L(3．4～17．1μmol／L)
　结合胆红素CB 23／μmol／L(0～6．8μmol／L)
　血清总蛋白(TP)60g／L(60～80g／L)
　血清白蛋白(A)20g／L(40～55g／L)
　血清球蛋白(G)40g／L(20～30g／L)
　A／G比值0．5(1．5～2．5)
　4．肝炎病毒血清学：HBsAg(+)，抗HBe(+)，抗HBc(+)。
　5．肾功能：血尿素氮6．5mmol／L(3．2～7．1mmol／L)，全血肌酐86μmol／L(88．4～176／μmol／L)。
　6．腹水生化检查：漏出液。
　7．特殊检查：空腹静脉血氨为100μg／L(≤59μmol／L)，BCAA／AAA为1．5(3．0～3．5)。
　二、影像检查
B超检查：肝体积明显缩小、表面不平且边缘钝，肝内回声增强且粗糙不均匀，腹水，脾大，脾门静脉增宽。
脑CT未见异常。
　入院后医生根据患者的病情给予相应的治疗，并告知患者病情的严重性，特别嘱咐患者应卧床休息。谁知入院第二天晚患者私自外出宴请朋友，高兴之余又喝了不少高浓度的白酒，当回到病房时顿感一阵恶心，在吐了半洗脸盆血之后出现胡言乱语，甚至不知道自己身在何处，值班医生迅速赶到并发现患者神志恍惚，反应迟钝，扑翼样震颤阳性。血压70／55mmHg，心率180次／分，急查Hb 60g／L，血氨为2000μg／L。立即输库存血2000ml，输入不久患者出现明显的精神错乱，随后昏睡，神志丧失，甚至不能唤醒。
试根据患者检查结果，结合病史做出初步的临床诊断。
选项
答案根据患者检查结果，结合病史做出初步的临床诊断为：慢性乙型肝炎、肝硬化、肝性脑病、肝性功能性肾衰竭。 　慢性乙型肝炎：患者10年前患肝病，入院时实验室检查中的肝炎病毒血清学检查结果为乙型肝炎； 　肝硬化：肝功能检查表明肝功能不全，B超检查显示肝体积明显缩小、表面不平且边缘钝，肝内回声增强且粗糙不均匀，表明为肝硬化； 　肝性脑病：入院时已有肝硬化，血氨增高，血浆氨基酸失衡，且脑CT未见异常排除大脑原有疾患，患者主诉注意力不集中，睡眠节律改变，表明其已为肝性脑病一期，随后因喝酒血氨急剧升高，血压骤降，患者神志恍惚，反应迟钝，扑翼样震颤阳性，输入大量库存血不久患者出现明显的精神错乱，随后昏睡，神志丧失，甚至不能唤醒，进入肝性脑病昏迷期。性功能性肾衰竭：肾功能检查血尿素氮含量正常，全血肌酐偏低，尿量较少呈少尿，但尿质无明显异常，表明为肝性功能性肾衰竭。
解析
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