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  3. 病史病人男性，69岁，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，

病史病人男性，69岁，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，

admin2012-03-19  38
问题 病史病人男性，69岁，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，自服阿莫仙、葆乐辉等效果不佳，来院就诊。
病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。3个子女均体健，家庭关系融洽。过去某公司任经理，公费医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的有关知识。
身体评估体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。身高 172cm，体重68kg。神志清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规则，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哆音，胸膜摩擦(－)。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0.5cm，心率101次/分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。
实验室及其他检查血常规：12.2×109/L，中性粒细胞85%，血红蛋白134g/L，血小板107×109/L。血气分析：pH7.429，PaCO248.9mmHg；X线胸片见两肺纹理粗，双下肺片阴影。
请回答：
列出护理计划。
选项
答案护理计划护理诊断/问题 目标 护理措施 1．潜在并发症： 肺性脑病 1．护士协助医生尽量维持病人PaO2在 60-65mmHg、SaO2在 90%-91%、PaCO2≤70mmHg，减少缺氧造成的危害。 2．出现重要脏器损伤及时发现并配合处理。 1．给氧：首先给予氧流量3L/min(保证吸入氧流量＜35%)经双鼻套管吸入，待PaO2升高到60mmHg、SaO2升高到90%时，将氧流量减少到1.5L/min，24h持续吸入。 2．给病人取半卧位或坐位，趴伏在床桌上。 3．指导病人进行缩唇呼吸和腹式呼吸。 4．开放静脉通路，按医嘱给予支气管舒张气雾剂、抗生素及呼吸兴奋剂等药物。 5．密切监测病人血压、呼吸、脉搏意识状态持续血氧饱和度监测、每小时尿量、24h出入液量。 6．备好吸引器、气管插管用具、呼吸机、除颤器，抢救车内备齐各种药品。 2．清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关 1．病人在入院1天后呼吸道分泌物的黏稠度降低。 2．住院期间有效咳嗽，痰液易咳出。 1．协助病人翻身，Q1-2h，并给予拍背。 2．指导病人进行有效咳嗽。 3．保持每天摄入2-3L液体。 4．病室湿度保持在80%。 5．吸入氧气需充分湿化。 6．超声雾化吸入Q4h 7．按医嘱给予祛痰剂和抗生素。 3．体温升高与呼吸道感染有关。 病人不发生因高热引起的并发症。 1．监测体温q4h及采取降热措施后30min。 2．在使用抗生素前留取痰液和血液培养标本。 3．遵医嘱给予抗生素。 4．降温措施：保持体温＜38℃ (1)体温高于38℃采取物理降温措施。 (2)体温高于38.5℃时，观察用药后出汗情况。 5．增加水分摄入，出汗多时需根据出汗量在上述基础上再相应地增加摄入量。 6．皮肤护理：出汗后及时清洁皮肤和更换衣服及床单被套。
解析
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护理学（368）

卫生专业技术资格中级（师）

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