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  3. 女性，42岁，因“急性重症胰腺炎”入院。2天来经保守治疗，发热及腹痛略好转，但逐渐出现呼吸困难，予面罩吸氧(氧流量6升／分)后血气分析显示：pH7．52，PaO263mmHg，PaCO224mmHg。查体：体温38．5℃，呼吸30次／分，血压130／80m

女性，42岁，因“急性重症胰腺炎”入院。2天来经保守治疗，发热及腹痛略好转，但逐渐出现呼吸困难，予面罩吸氧(氧流量6升／分)后血气分析显示：pH7．52，PaO263mmHg，PaCO224mmHg。查体：体温38．5℃，呼吸30次／分，血压130／80m

admin2019-07-11  26
问题     女性，42岁，因“急性重症胰腺炎”入院。2天来经保守治疗，发热及腹痛略好转，但逐渐出现呼吸困难，予面罩吸氧(氧流量6升／分)后血气分析显示：pH7．52，PaO263mmHg，PaCO224mmHg。查体：体温38．5℃，呼吸30次／分，血压130／80mmHg，双肺呼吸音清晰，心率105次／分，律整，A2＞P2，中上腹压痛(+)，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。胸片示双肺外带少许渗出性病变。
(2010年第101题)针对该患者呼吸困难的原因，应首选的治疗措施是
选项 A、加强抗厌氧菌治疗
B、皮下注射低分子肝素
C、无创通气
D、控制入量，防止心衰发生
答案C
解析 (1)该患者为重症胰腺炎，合并严重的顽固性低氧血症(高流量吸氧时低氧血症改善不明显)。该患者面罩吸氧6L／min，根据吸入氧浓度(％)=21+4×氧流量(L/min)，估计吸氧浓度在45％。该患者的氧合指数为63／0．45，仅为140mmHg，小于300mmHg，且ARDS是重症胰腺炎的并发症之一，故首先考虑ARDs。发生严重呼吸衰竭的吸入性肺炎多表现为大面积的渗出性病变。心力衰竭的渗出性病变多出现在内中带，呈肺门“蝴蝶征”。肺栓塞常常有肺动脉高压的表现，如P2＞A2，可有右心衰竭或休克的表现。(2)ARDS发生顽同性低氧血症的主要机制即为肺内分流。因为发生ARDS时，由于广泛的肺源性肺水肿，常常出现肺泡大量陷闭，使得流经这些区域的血液无法进行有效的气体交换。肺泡通气量下降患者表现为Ⅱ型呼吸衰竭。通气血流比例失衡和弥散功能障碍所致的低氧血症常常在吸氧后迅速纠正。(3)针对ARDS的治疗，最关键的是通过纠正分流改善患者的低氧血症，首选呼气末正压通气(PEEP)治疗。
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