病历摘要：李先生，43岁。2h前骑自行车被汽车撞倒，头部着地，当即昏迷约10min，醒后诉头痛，在转送过程中再次昏迷，并呕吐胃内容物2次。体检：体温37℃，呼吸12次／分，脉搏62次／分，血压130／70mmHg。意识不清，针刺肢体能睁眼并有肢体伸直动作，

admin2022-06-02 31

问题病历摘要：李先生，43岁。2h前骑自行车被汽车撞倒，头部着地，当即昏迷约10min，醒后诉头痛，在转送过程中再次昏迷，并呕吐胃内容物2次。体检：体温37℃，呼吸12次／分，脉搏62次／分，血压130／70mmHg。意识不清，针刺肢体能睁眼并有肢体伸直动作，回答问题有音无语。右颞部头皮触及4cm×5cm血肿，右耳后乳突区有瘀斑，右侧瞳孔直径约3．5mm，对光反应迟钝，左侧瞳孔直径2mm，对光反应正常。右耳道流淡血性液体，嘴角向左侧歪。左侧肢体瘫痪、肌张力稍增高、腱反射亢进，病理反射阳性。CT检查结果：右颞部硬脑膜外血肿、颅底骨折。经积极准备后手术治疗。
请回答：
该患者因颅底骨折存在“有感染的危险与脑脊液外漏有关”，请制定相应的护理目标和护理措施。

选项

答案护理目标：未发生感染。护理措施： ①体位：取半坐卧位，头偏向患侧，维持特定体位至停止漏液后3～5d。 ②保持局部清洁：每日2次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意棉球不可过湿。劝告患者勿挖鼻、抠耳，不可堵塞鼻腔。 ③避免颅内压骤升：嘱患者勿用力屏气排便、咳嗽或打喷嚏等。 ④对于脑脊液漏者，不可经鼻腔进行护理操作。 ⑤注意有无颅内感染的迹象，如发热、头痛等。 ⑥遵医嘱应用抗菌药及TAT或破伤风类毒素。

解析

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