2. 公务员
  3. 1．本题本由给定资料9作答要求两部分构成。考试时限为150分钟。其中，阅读给定资料时限为40分钟，作答时限为110分钟。满分100分。 2．请在答题卡上指定位置填写自己的姓名、报考部门，填写准考证号。 3．所有题目一律使用现代汉语作答，并书写在答题卡指定位

1．本题本由给定资料9作答要求两部分构成。考试时限为150分钟。其中，阅读给定资料时限为40分钟，作答时限为110分钟。满分100分。 2．请在答题卡上指定位置填写自己的姓名、报考部门，填写准考证号。 3．所有题目一律使用现代汉语作答，并书写在答题卡指定位

admin2013-03-06  11
问题 1．本题本由给定资料9作答要求两部分构成。考试时限为150分钟。其中，阅读给定资料时限为40分钟，作答时限为110分钟。满分100分。
2．请在答题卡上指定位置填写自己的姓名、报考部门，填写准考证号。
3．所有题目一律使用现代汉语作答，并书写在答题卡指定位置，未按要求作答的，不得分。
4．监考人员宣布考试结束时，考生应立即停止答题，将试卷、答题卡和草稿纸都留在桌上，待监考人员允许离开后，方可离开。严禁折叠答题卡!
二、给定资料
     1．2011年11月底，四川省政府新闻办召开《四川妇女儿童发展纲要(2011—2020年)》新闻发布会，首次将儿童的福利纳入规划中，推进儿童福利由补缺型向适度普惠型转变，提高儿童基本医疗保障覆盖率和水平，为孤儿、贫困和大病儿童提供医疗救助，基本满足流动、留守儿童对公共服务的需求等目标。新编制的妇女发展纲要也增加了在社会保障领域的目标。
    统计数据显示，2010年我国新型农村合作医疗的参保人数已达到8．35亿人，占农村人口总数的96．3％，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人数也分别达到2．34亿人和1．87亿人，三大基本医疗保障制度已覆盖大陆超过93％的人口。同时，当年度还实施医疗救助3984万人次，医疗救助支出65．5亿元。
    截至目前，我国已基本建成以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，医疗救助托底，公务员补助、企业补充保险、特殊人群、商业保险为补充的医疗保障制度。
     2．2011年8月31日上午，茶陵县虎踞镇45岁的农妇刘谭燕抱着1岁大的孙女灿灿，来到虎踞镇卫生院。“医生，你是不是算错了?”在收费窗口，刘谭燕嘀咕着，以前小孙女感冒了要打针，至少要八九十元，今天怎么只要48元啊?
    记者从她手上拿着的《湖南省医疗卫生单位门诊医药费收据》上看到，诊查费3元、治疗费8元、西药36．8元，一共47．8元。“这么便宜是不是医院搞促销?该不会是卖假药吧?”刘谭燕还是有点不放心，问了问输液室里其他的患者家属。
     “这个是国家实行的基本药物制度，药品进入医院药房的价格，就是卖给患者的价格，医院不赚差价了。”一旁正在给其他患者换药的护士长龙婷听到了刘谭燕的疑虑，赶紧上前解释，并且提醒她打完针到隔壁房间的农合结算中心，还可以报销30％的费用。
     “你这个单子里，葡萄糖、氯化钾还有生理盐水等药品，现在的价格比原来便宜好多。这个药价门口都有公示，一清二楚呢。”龙婷边说边指向医院门口一个醒目的宣传栏。
     “哦，这就是国家基本药物制度啊。”刘谭燕笑着对记者说：“以前只看到电视里说基本药物制度好，到底什么意思，还真不清楚，这下我明白了。”抱着小孙女打完3瓶点滴，刘谭燕在《湖南省基本药物最高零售价格公示栏》前，对着医生的处方单仔细寻找起来。
    记者看到，100毫升生理盐水由原来的3．8元／瓶下降到2元／瓶，10毫升的氯化钾由原来的1元／支下降到2角／支，100毫升的葡萄糖注射液也由原来的3．8元／瓶下降到2元／瓶。
     “自6月20日实施基本药物制度以来，这两个月门诊次均费用下降38％，住院次均费用下降30％。”虎踞卫生院院长樊钢黔笑着说，药品不赚钱了，患者对卫生院的意见都少了。
     3．2011年9月1日，国务院医改办宣布，国家基本药物制度已初步建立。这意味着老百姓基层看病负担切实减轻、用药更合理，药价不再那么虚高了。
    该制度的实施，还拉开了医药卫生体制的深层次变革，消除了基层医疗卫生机构以药养医的机制，并促动了药品流通领域的变革。
    国家基本药物制度由世界卫生组织推荐，并已在156个国家实施，保障人人都可获得质量优先、价格合理、剂型适宜的基本药物。
    按照国际经验，我国遴选了307种基层版本的基本药物进人目录，并实行零差率销售，即按进货价销售，减去了政策允许的15％加成，各省可按照需求增补基本药物。北大医药管理国际研究中心主任史录文认为，从各省增补的目录来看，基本药物已经能满足群众的基本用药需求。
    在采购环节，按照《国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》的精神，我国启动了基本药物招标采购机制。
    据国家发展改革委副主任、国务院医改办主任孙志刚介绍，该办法针对原有的招标采购办法进行了六大改进：只招生产企业不招流通企业，通过生产企业制约流通费用的升高；招采合一，杜绝二次议价、越招越高的现象；确定采购量，实行量价挂钩，单一货源承诺，以量大降低价格；双信封投标，先评经济技术标，确保质量优先；财政回款，时间缩短，生产企业周转资金增加；药监部门全程监管。
    实行了新采购办法的13个省份，药价均比国家零售指导下降50％。有关统计数据显示，2011年6月底，基本药物在基层的销售价格较制度实施前平均下降约25％，虚高的药价在基层已渐渐消失。几元钱的药、小处方、按片发药在越来越多地方重新出现，同时因为报销比例上升，过去长期存在的买不起药的现象基本消失。
    医院买药方式的改变引发了药品流通领域的改革，有些省份出现药企转型发展、数量减少的现象。该办法同时加大了对药企恶意竞标行为的惩戒。如前段时间，四川省对涉嫌低价恶意中标的产品，组织成本核算专家进行成本分析，取消了4个恶意低价投标产品的中标资格。国家医改部门已提出，将以此为契机，未来5年重点推行药品流通领域改革，重新构建新的药品流通秩序。
    基本药物在基层医疗卫生机构的零差率销售，引发了各地对基层医疗卫生机构补偿机制、人事制度、分配制度、管理制度、保障制度、药品供应制度的变革。
过去，基层医疗卫生机构靠药品加成生存，药品加成率高的能达到90％。基本药物零差率销售，让基层医疗卫生机构的收入减少，生存困难，医生收入大幅度降低，以药养医的机制不可持续。于是从安徽开始，全国各省开展了一场针对以上几项制度的综合改革，意在破除以药养医机制，建立新的运行机制，让基层医疗卫生机构回归公益本色。
    这场改革目前正在各省推进，在2011年9月底基本结束。
    从目前来看，随着基本药物制度和基层综合改革的稳步推进，老百姓基层看病负担开始减轻，绝大多数基层医疗卫生机构出现门诊次均费用下降、住院日均费用下降、门诊人次上升的“两降一升”势头，基层老百姓和医务人员对改革普遍拥护。
    这一经验被借鉴到公立医院的改革中。目前，县级医院综合改革在全国164个县(市)先行启动。未来5年，改革将扩展到城市公立医院，这必将触动公立医院机制体制的深层变革，目标同样直指公立医院的以药养医机制。
     4．山东省济南市早在2002年年底就启动了城镇职工基本医疗保险制度改革，当时全国尚无统一的社保卡标准，由各地根据实际情况进行探索制卡。济南当时发行的城镇职工医保卡就已经兼具社会保障和银行金融双重功能。职工医保卡上有明显的社会保障和银联标志，并在卡背面有相关功能的提示。
    济南在2008年启动城镇居民基本医疗保险时，人社部已有社会保障卡的统一标准，上面也有银联标志，也具有借记卡功能。目前，济南市已发行职工医保卡140余万张，居民医保卡90余万张。在人社部对社保卡将来加载金融功能后将要实现的“灵活就业人员、城镇参保居民、农村参保人员等人群社会保险费的缴纳”“各项社会保险待遇以及面向个人的各类就业扶持政策补贴的领取”“医疗费用即时结算后的费用支付、非即时结算后报销费用的返还等业务”“查询本人社会保障相关信息”和“作为普通银行卡，现金存取、转账、消费等”五大功能中，济南早已实现了后三项功能，只需再开发完善前两项功能。
     2011年济南又启动了城镇居民养老保险制度，对于城镇居民来说，其享受的社会保障待遇就是养老和医疗两项待遇。目前济南正在研究将发放居民养老金功能也集成到社保卡上，这样一来，居民手中原本只用做医疗保障使用的社保卡将全面实现所有社保待遇“一卡通用”。这将惠及济南近10万发放城镇居民养老保险金的参保人员，这些人员的卡就将成为真正意义的社会保障卡。
    另一方面，对于参保的城镇职工来说，其手中的医保卡目前承担的只有医保功能，养老、失业、工伤、生育四项保障功能尚未加载。待系统升级改造后，职工医保卡将全面升级换代，具备全部社会保障功能。
    对于广大职工、居民反映较多的制卡速度慢的问题，济南社保部门解释说，社保卡的制作发放涉及人社、银行两个部门，并且需要经过照相、信息采集核对、数据整理传输、加载银行金融功能、复核、制卡、发放等多个复杂环节，尤其对姓名有过更改、姓名有生僻字、与身份证号码不符等情况，需要多次反复比对核定，因此制卡周期比较长。济南市人社局已关注到需要扩展社保卡功能以满足社会需求和适应社会保障事业发展需要的问题，已与相关合作银行沟通探讨下一步社保卡功能扩展、升级换代和提高制卡速度的问题，两家银行已开始进行技术规划和调研论证，这也预示着济南的城镇职工和城镇居民将能享受到更便捷的社会保障服务。
     5．据发改委相关人员透露：2009年全年中国输液用了104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2．5～3．3瓶的水平。
    国人输液量这么大，看似是个单纯的医疗问题，其实背后涉及医疗机制与体制、社会诚信、国民健康知识素养等多重原因。
     “孩子感冒发烧来看病，如果医生不给挂水，家长会认为你不重视。门诊上，家长主动要求给孩子挂水的比例占30％以上。”南京市儿童医院急诊科赵德育主任说，患儿父母通常恨不得一瓶液输下去，孩子就药到病除。
     “当然医生的自我保护也助长了大输液的嚣张气焰。比如有些感染性疾病，用低档抗生素也行，但有的医生上来就先用大剂量的高档抗生素，这样病人好得快，认为你水平高，否则可能投诉你。”南京鼓楼医院急诊科王旭东医生说，这无形中增加了病人的用药量。国人输液这么多的另一个重要原因，还与当前普遍的“以药养医”机制有一定关系。据业内人士透露：目前江苏省官方规定大医院药占比不能超过47％，但在一些水平不高、又无技术特色的小医院，“卖药”是养活医院的不二法则，药占比通常占医院总收入的70％～80％，而给病人输高档抗生素，是赚钱最快且最安全的方法。
    大输液、滥用抗生素虽然短期内养活了医院，但从长远来看，遗患无穷。据卫生部有关统计显示：国人人均消费抗生素为美国的10倍!令人触目惊心的还有如下数据：中国每年约有20万人死于药物不良反应，其中滥用抗生素造成的死亡占40％。中国现有的180万聋哑儿童中，60％是由药害所致；1000万聋哑人中，60％～80％与药物不良反应有关。
     “在国外，像丁胺卡那、庆大霉素这些低档抗生素都还在普遍使用，而在国内，这些药10多年前就不用了。”赵德育主任说，大输液导致的不仅是经济上的浪费，更造成另一大恶果，那就是新抗生素研发速度赶不上耐药性细菌出现的速度。近年来不断出现的“超级细菌”，就已经给人类敲响警钟，“将来人类无抗生素可用”也许不是危言耸听。
     “在美国，有人形容‘买抗生素比买枪还难’，可见对抗生素管理之严格。而且，美国多数医院没有输液室。”南京鼓楼医院院长助理、医教处处长吴超对此深有感触：来医院看感冒的外国人，往往只要求医生给开点板蓝根、小柴胡等，极少主动要求输液的，而中国人恰恰相反，认为输液治疗效果比吃药、打针来得快。因此，有关专家认为，不妨借鉴国外的先进管理经验，对抗生素等药物严格实施分级或分类管理。低年资医生只能开第一代和第二代抗生素，高档抗生素须有主任级别医生签字才可以用。
    合理治疗，这一问题呼吁了这么多年，可效果不佳，关键在于监管上缺乏强有力的手段。专家认为，如果真正实施“医药分家”，医院只管看病，不管卖药，医生开处方不受利益驱动，医院无须通过创收养活自己，大输液就会大大减少。其次，要动用法律手段监管滥用药，比如对无指征的大输液，医生甚至要付出坐牢的代价，只有对症下“猛”药，才能从根本上杜绝大输液现象。
     6．2011年是新一轮医改前3年安排的完成之年。公立医院占据绝大多数医疗资源，它的改革推进程度，决定新医改成败。
    卫生部部长陈竺在应询时说，16个国家联系的试点城市，以及各省市确定的31个试点城市在重大体制机制改革探索上，“还是取得了阶段性成效……已经产生了一些经验”。
    对于公立医院改革的进展，各相关部门的表述并不一致乐观。就在2010年12月22日，国家发改委主任张平在向全国人大常委会所作的医改工作报告中坦言，“虽有进展，但距离社会各界的期待尚有较大差距”。
     “我感觉公立医院改革进展并不明显，与医改方案及配套文件设定的改革目标相比，差距明显。”安徽省马鞍山市公立医院集团总院长何少锋在接受《嘹望东方周刊》采访时欲言又止：“有时甚至感觉改革已经出现偏离，渐行渐远。”
在试点城市，感觉无所适从的并不鲜见。2010年4月，公立医院改革国家联系城市工作会议在镇江召开。会议通报的16个试点城市进展情况显示，只有镇江、芜湖和鞍山3个城市启动了试点工作，宝鸡、七台河、深圳等城市对改革资金需求进行了前期测算，研究落实试点补助经费和工作经费。
    在2010年11月、12月举行的多次公开会议上，卫生部部长陈竺、副部长马晓伟等经常以开展预约诊疗和分时段就诊、开展优质护理服务示范工程、开展儿童白血病和儿童先天性心脏病医疗保障试点工作、开展临床路径管理试点、开展电子病历试点、开展大医院和基层医院问对口协作等方面取得的成果，来支撑“公立医院改革试点工作开局良好、进展顺利”的观点。
    然而有人认为，即便目前在缓解“看病难”方面取得一点成果，但对解决“看病贵”问题几乎没有作用，归根结底，公立医院仍然受困在补偿机制。
    在镇江会议上，马晓伟强调：“公立医院改革更为迫切的任务是创新体制机制、加强内部管理，必要的花钱也是为了买机制、建机制。”对下一步的工作，“的的确确要更多地回答群众直接的关切”。2010年12月24日上午，卫生部部长陈竺在回答全国人大常委会委员询问时表示：“一定要在重大的体制机制问题上取得突破。”
    前期公立医院改革试点，以单项改革诸多，一般选择的是操作相对容易、见效快、受环境制约因素小的任务进行推进。
    马晓伟在《求是》发表的文章中曾对公立医院改革试点启动近一年来的成效和经验做过较细致介绍。在“完善服务体系”领域，试点城市在完善公立医院规划布局方面出现组建医疗集团、建立公立医院与基层医疗卫生机构上下联动分工协作等尝试。
    但是，公立医院改革所取得的成果相对集中在“完善服务体系”这一领域，而在“体制机制创新”和“内部管理”两大领域，改革相对较小、较少。比如在医院管理方面，出现成立医院管理局，公立医疗集团等4种形式，其中部分形式在试点之前就已经在上海、无锡等地出现，且一些城市的具体做法在是否践行“管办分开”问题上也一直存在争议。
    补偿机制等方面的改革，则是政府多部门协作才有取得突破的可能。云南省第三人民医院院长杨湛对《嘹望东方周刊》表示，“公立医院能做的我们都在做，比如加强内部管理，提高工作效率。一旦涉及补偿机制、监管机制改革等政府应该做的事情，我们医院都没法做，因为超出医院能力范围。”
     7．加拿大全民医疗保险的基本做法包括供方、需方和第三方：①供方，即医院和医生，由于加拿大的医院为政府开办，无论医生是否在公立医院挂牌行医，医生与医院之间只有业务协作关系，无经济关系；②需方(国民)，职工和雇主只要缴纳少量医疗保险费，贫穷者和丧失劳动能力的个人和家庭，可申请部分或全免医疗保险费，65岁以上老年人全部享受免费医疗保险；③第三方，直接第三方为省卫生署，负责直接管理住院医疗保险部门和门诊医疗保健计划部门；间接第三方为联邦卫生福利部。联邦政府和各省卫生署都严格执行“医院综合预算制度”，这是指医院与政府商定预算数额后，医院的费用必须限定其内，超支向上追加，省里不予保证，致使医院有强烈的控制总费用的责任心。因此加拿大的这种管理模式是当前西方发达国家中既控制医疗费用过度增长，又解决医疗卫生服务公平性较好的管理模式，这是实行市场经济和加强政府参与管理相结合的管理模式。
    德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。其特点是：医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。国民按收入的一定比例交纳保险金，高收入者多交，低收入者少交，但无论多交少交，有病都能得到治疗。月收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担，而失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者和家庭收入低于一定数额的，可免交某些项目的自付费用。
    美国医疗保险的形式有两大类：社会医疗保障和私人医疗保险。其存在的主要问题是对医疗市场实行非组织化的管理体制，即实行的是“非管理保健”，在全国缺乏统一有效的管理措施，因此突出地反映在以下三个方面：①第三方付款制度易造成过度的医疗需求，这种制度是按服务项目偿付的制度，属于后付款制的偿付类型的优点是方便病人，可满足病人需求自由选择，缺点是医疗保险费难以控制。②缺乏控制医疗费用的动力机制，医生和医院为了增加收入就会出现两种突出情况，一是诱导病人扩大医疗需求，造成大处方、滥检查；二是把无利可图的或疑难病人推向非营利性医疗，前者增加保险公司的支出，后者加大政府的开支。③享受卫生保健的不公平性，穷人和富人的差距很大，全国尚有2700多万人享受不到任何医疗保险。
三、作答要求
仔细阅读“给定资料”，简要概括目前我国医疗保障体系建设的现状，并做简要分析。要求：准确、简明。不超过200字。
选项
答案目前，我国的医疗保障制度经过多年的改革和建设，已经初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，国家基本药物制度基本建立，以城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助制度为主体的具有中国特色的医疗保障体系已基本上实现了对城乡居民的全覆盖。但与此同时，我国目前的医疗保障体系建设还存在着医疗保险覆盖范围狭窄、改革不配套、政府投入不足等问题，需要着力加以解决。
解析
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四川

申论

地方公务员

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